Регистрационный №________
от «____» __________20____ г.

Заведующему МБДОУ № 11 г. Азова
Кошик О. В.___________________

(Ф.И.О .заведующей )

от ______________________________________________

Ф.И.О. родителя(законного пр

Проживающего по а
__________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Телефон: _______________________________________
E-mail: _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в образовательную организацию
Прошу принять моего ребенка _________________________________________________________,
Ф.И.О. полностью (последнее – при наличии)

Дата рождения ребенка ________________________________________________________________
Свидетельство о рождении ребенка: серия ________ номер _________, дата выдачи_____________
_______________ г., кем выдан _________________________________________________________
Адрес места жительства: _______________________________________________________________
(места пребывания, места фактического проживания с указанием индекса)

в МБДОУ №11 г. Азова в группу _______________________________________
компенсирующей)
направленности
(нужное подчеркнуть) с 12 часовым
(общеразвивающей,
пребыванием детей
Дата приема на обучение: «______» _________________ 20_____ года
Для изучения в качестве родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе
русского языка как родного языка, выбираю _____________________________ язык.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
наличии) ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Основание: _____________________________________
заключение ППК; справка МСЭ (ИПРА при наличии)

Сроки освоения образовательной программы или части образовательной программы
(продолжительность обучения по договору) ________________________________________

по договору

Режим пребывания ребенка: _________________________ дней; ________________________ часов.
(кол-во дней в неделю)

(кол-во часов в день)

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)
ребенка:
мать _______________________________________________________________________________
Ф.И.О . родителя (законного представителя) полностью (последнее–при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя) ребенка:
_________________ серия ________ номер _________, дата выдачи_____________ г., кем выдан
_____________________________________________________________________________________
Адрес места жительства:_______________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Номер телефона __________________________, E-mail: ________________________________________

отец ________________________________________________________________________________
Ф.И.О . родителя (законного представителя) полностью (последнее–при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя) ребенка:
__________________ серия ________ номер _________, дата выдачи_____________ г., кем выдан
_____________________________________________________________________________________

Адрес места жительства:_______________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Номер телефона __________________________, E-mail: _____________________________________
опекун _____________________________________________________________________________
Ф.И.О . законного представителя полностью (последнее–при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя ребенка:
__________________ серия ________ номер _________, дата выдачи_____________ г., кем выдан
_____________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающие установление опеки (при наличии): ___________________
_____________________________________________________________________________________
Адрес места жительства:_______________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Номер телефона __________________________, E-mail: _____________________________________
С
уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, с
образовательными программами дошкольного образования и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности воспитанников, ознакомлен (а) К заявлению прилагаю: документ, удостоверяющий
личность родителя (законного представителя) ребенка, либо документ, удостоверяющий личность
иностранного гражданина или лица без гражданства в РФ;
свидетельство о рождении ребенка или для иностранных граждан и лиц без гражданства –
документ(-ы), удостоверяющий(е) личность ребенка;
документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости);
свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на
закрепленной территории или документ, содержащий сведения о месте пребывания, месте
фактического проживания ребенка;
документ психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии);
документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной
направленности (при необходимости);
документ, подтверждающий право заявителя на пребывание РФ (для иностранных граждан
или лиц без гражданства);
медицинское заключение.
Расписку о приеме документов на руки получил(а)
«_____»______________20____г.
______________ /_________________________________/
Подпись

Заявление-согласие на обработку персональных данных

(расшифровка подписи)

Я,________________________________________, даю
согласие
на
сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и
передачу моих персональных данных в органы местного самоуправления, а также организации,
участвующие в процессе предоставления муниципальной услуги, третьими лицами, заключившим
договоры (соглашения) о едином информационном пространстве, а также производить обмен
персональными данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых к
нему, а именно совершение действий, предусмотренных статьями 6, 9 и 10 Федерального закона от
27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Подтверждаю, что, давая такое согласие. я
действую своей волей и в своем интересе. Настоящее согласие может быть отозвано в письменной
форме.
«_____» ______________20____г.

______________ /_________________________________/
Подпись

(расшифровка подписи)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)