Регистрационный№
от«

»

ЗаведующемуМБДОУ№11г.Азова
Кошик О.В.

г.

20

(Ф.И.О.заведующего)

От
Ф.И.О.родителя(законногопредставителя)полностью(последнееприналичии)

Проживающегопоадресу:
_
(адресместажительствасуказаниеминдекса)

Телефон:
E-mail:_

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приемевобразовательнуюорганизацию
Прошупринятьмоегоребенка

,
Ф.И.О.полностью(последнее–приналичии)

Датарожденияребенка
Свидетельствоорождении ребенка:серия
г.,кем выдан
Адресместажительства:

номер

,датавыдачи

_

(местапребывания,местафактическогопроживаниясуказаниеминдекса)

вМБДОУ№11г.Азовавгруппу
(общеразвивающей, компенсирующей) направленности (нужное подчеркнуть) с 12
часовымпребыванием детей
Датаприема на обучение:«
»
20
года
Для изучения в качестве родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в
томчислерусскогоязыкакакродногоязыка,выбираю
язык.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе
дошкольногообразования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и
воспитанияребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
инвалида (приналичии)ДА/НЕТ(нужноеподчеркнуть).Основание:
заключение ППК; справка МСЭ (ИПРА при
наличии)Сроки

освоения образовательной программы или части образовательной программы по
договору(продолжительностьобученияподоговору)
Режимпребыванияребенка:

дней;
(кол-воднейвнеделю)

часов.
(кол-во часов в

день)Фамилия,

имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного
представителя)ребенка:
мать
Ф.И.О.родителя(законногопредставителя)полностью(последнее–приналичии)

Реквизитыдокумента,удостоверяющеголичностьродителя(законногопредставителя)ребенка:
серия
номер
,датавыдачи
г.,кемвыдан
Адресместа жительства:
(адресместажительствасуказаниеминдекса)

Номертелефона
Место работы

, E-mail:
, должность:

отец
Ф.И.О.родителя(законногопредставителя)полностью(последнее–приналичии)

Реквизитыдокумента,удостоверяющеголичностьродителя(законногопредставителя)ребенка:
серия
номер
,датавыдачи
г.,кемвыдан

Адресместа жительства:
(адресместажительствасуказаниеминдекса)

Номертелефона
Место работы

, E-mail:
, должность:

опекун
Ф.И.О.законногопредставителяполностью(последнее–приналичии)

Реквизитыдокумента,удостоверяющеголичностьзаконногопредставителяребенка:
серия
номер
,датавыдачи

г.,кемвыдан

Реквизиты документа,подтверждающиеустановлениеопеки(приналичии):
Адресместа
жительства:

_ (адрес
местажительствасуказаниеминдекса)

Номертелефона
,E-mail:
Суставом учреждения,лицензиейнаправоведения
образовательнойдеятельности,собразовательными программами дошкольного образования и
другими документами,регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, права иобязанностивоспитанников,ознакомлен(а)
Кзаявлениюприлагаю:
 документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) ребенка,
либодокумент, удостоверяющийличностьиностранногогражданинаилилицабезгражданствавРФ;
 свидетельство о рождении ребенка или для иностранных граждан и лиц без гражданства –
документ(-ы),удостоверяющий(е) личностьребенка;
 документ,подтверждающийустановлениеопеки(принеобходимости);
 свидетельствоорегистрацииребенкапоместужительстваилипоместупребыванияназакре
пленной территории или документ, содержащий сведения о месте пребывания,
местефактическогопроживанияребенка;
 документпсихолого-медико-педагогическойкомиссии(приналичии);
 документ,подтверждающийпотребностьвобучениивгруппеоздоровительнойнаправленности(при
необходимости);
 документ,подтверждающийправозаявителянапребываниеРФ(дляиностранныхгражданилил
ицбезгражданства);
Распискуоприемедокументовнарукиполучил(а)
«
»
20
г.
/
/
Подпись

(расшифровкаподписи)

Заявление-согласиенаобработкуперсональных данных
Я,
,даю согласие на сбор,
систематизацию,накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, блокирование,
уничтожение ипередачу моих персональных данных в органы местного самоуправления, а также
организации,участвующие в процессе предоставления муниципальной услуги, третьими лицами,
заключившимдоговоры (соглашения) о едином информационном пространстве, а также
производить обменперсональными данными, содержащимися в настоящем заявлении о
документах, прилагаемых кнему, а именно совершение действий, предусмотренных статьями 6, 9
и 10 Федерального законаот 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Подтверждаю,
что, давая такое согласие. ядействую своей волей и в своем интересе. Настоящее согласие может
быть отозвано в письменнойформе.
«
»
20
г.
/
/
Подпись

(расшифровкаподписи